Cerrah Robotların Tarihçesi
Cerraha yardımcı olmak için ilk robot 1983’de Vancouver’da geliştirilen Arthrobot olmuştur. Aynı yıllarda Laparoskopik ameliyat tekniği de gelişmeye başlamış modern laparoskopik cerrahi Phillipe Mouret’in 1987 yılında ilk laparoskopik safra kesesi yapması ile başlamıştır. Teknolojinin ilerlemesi ile günümüzde ameliyatlarda kullanılan orijinal tele robotik sistem, da Vinci DARPA ve NASA’nın desteği ile Menlo Park SRI International’da geliştirildi. Tele robotik sistem savaş ve doktorun olmadığı uzak ortamlarda (Uzay yolculuğu) cerrahiyi mümkün kılmak amacıyla geliştirilmiş olmasına rağmen, laparoskopik ameliyat için de çok yararlı olduğu ortaya çıkmıştır. Bu prototipin patenti California menşeili Intuitive Surgical firmasına satılmıştır. Bu süreçte doktorların hastaya maksimum faydayı sağlayabileceği hale getirildi. Cadiere robot yardımlı reflü cerrahisi yaptığı ilk iki olguyu 1999 yılında, Weber ilk robot yardımlı safra alınma ameliyatını 2002 yılında rapor etmişlerdir. ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA)“da Vinci” Robotik Sistem (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, CA) genel cerrahi için kullanımını 2000 yılında onaylamıştır. Bu tarihten itibaren robotik cerrahide daha da hızlı bir gelişime sağlanmıştır. Dünya genelinde 2 milyondan fazla ameliyatta kullanılan yöntem, Üroloji, Kalp Damar, KBB, Jinekoloji, Genel Cerrahi ameliyatlarında başarıyla kullanılmaktadır. Ülkemizde üniversite, askeri akademi hastanesi, eğitim araştırma hastanesi ve özel kurum hastanelerinde 21 adet da Vinci robotik platformu bulunmaktadır. ABD’de 2001 Japonya’da 105, İngiltere’de 91 İtalya’da 66, Fransa’da 63, Almanya’da61, Yunanistan’da 8 adet “da Vinci” Robotik Sistem (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, CA) bulunmaktadır.
Cerrahi Robotların Önemi
Robotik cerrahi değişik branşların hepsinde laparoskopiyle yapılabilen tüm cerrahi işlemleri gerçekleştirebilmektedir. Dolayısıyla halkımızın kapalı ameliyat diye bildiği tüm operasyonlar robotik cerrahi ile yapılabilmektedir. Bunlar arasında genel olarak prostat ameliyatlarından kalp damar ameliyatlarına, safra kesesi ameliyatlarından kadın hastalıkları ameliyatlarına kadar geniş bir yelpaze sıralanabilir.
“Minimal invaziv cerrahi” olarak isimlendirilen ve çağımızın yeni cerrahi akımı olan uygulamalar bütününde amaç, hastanın sağlığı için gerekli cerrahiyi çevre dokulara en az zarar vererek ve mümkün olduğunca organları koruyan bir yaklaşımla yapmaktır. Bu hastanın yararına olduğu kadar cerrahinin başarısı ve yan etkilerinin azlığı açısından da önemlidir.
Robotun en önemli avantajı açık cerrahide yapılabilen manevraları kapalı yöntemle yapabilmeyi sağlamasıdır. Bir cerrahın robot konsolounda olduğu, diğer cerrahın hastanın yanında olduğu bu yöntemde, küçük kesilerden açık cerrahi ile yapılabilen ameliyatlar uygulanmaktadır. Robotun kamerasının 3 boyutlu olması cerraha diğer kapalı yöntemlerde sağlanması zor olan görüntü kolaylığını ve derinlik hissini vermektedir.
Robotik cerrahinin dünyadaki ilk uygulamaları kalp ile ilgili olmasına rağmen dünya çapında en yaygın gelişme üroloji alanında(radikal prostatektomi) olmuştur. ABD’de yıllık ortalama 1700 kardiyak robotik operasyon gerçekleştirilmektedir. Yıllık %25’lik bir artışla bu sayı her yıl ortalama 400 kadar artmaktadır. Ülkemizde ise ilk robotik sistem 2004 yılında Florence Nightingale Hastanesi’nde kurulmuş olup şu ana kadar üçyüzün üzerinde kalp hastası başarı ile opere edilmiştir. 2008 yılına kadar ülkemizde sadece bir bölüm faaliyet gösterirken şu anda toplam 15 ünite Türkiye çapında görev yapmaktadır.
Hastanın karın boşluğuna küçük kesikten giren bir kamera ve birkaç cerrahi alet çubuğu sayesinde, hastanın karnında büyük bir ameliyat yarası olmamakta, ameliyat sonrası iyileşme ve normal yaşama dönme daha hızlı ve kolay olmaktadır. Laparoskopinin de avantajı olan bu durumun robotik cerrahideki gelişmiş durumu ise cerrahın ameliyat ettiği bölgeyi yakından, 3 boyutlu ve en ince ayrıntısına girerek görebilmesi, küçük sinir ve damarları ayırt edebilmesi ve koruması, açık cerrahide cerrah elinin ve aletlerin giremeyeceği ya da çevreye zarar verebileceği durumlarda bile adeta yapay bir el gibi çalışan robot cerrahın elinin dışarıdaki hareketlerini birebir hassasiyette içeriye aktarmakta ve ameliyatı mükemmelleştirmektedir. Robot kolunun içerdeki sınırsız hareket yeteneği, aynı anda birkaç cerrahi alet fonksiyonunu yerine getirmesi, çok daha az kanamaya yol açması ve iyileşme sürecinin daha kısa olması robotik cerrahiye yönelinmesinin asıl nedenlerindendir.
Robotik Cerrahi enstrümanları 7 derece serbest hareket etme özelliğine sahip olan aletlerdir. Bu aletlerin uçları kendi eksenleri etrafında 540 derece dönebilmektedir ve insan elinin bilek hareketlerini taklit edebilmektedir. Ancak bu enstrümanlar insan elinden çok daha ufak boyutlarda olup, ameliyatlarda insan elinin uzanamayacağı yerlere ulaşabilmektedir.
Robotik cerrahi sistemi, ergonomik olarak dizayn edilmiş bir cerrah konsolu, robotik kolları taşıyan bir ünite, 3 boyutlu görüntü sağlayan optik sistem ve 540 dereceye kadar hareket kabiliyeti sağlayabilen cerrahi enstrümanlardan oluşmaktadır.
Standart Laparoskopik görüntüler tek bir kamera ile sağlanmakta ve 2 boyutlu görüntü vermektedir. Bu evlerinizde derinlik hissi olmayan televizyonların görüntüsüne benzemektedir. Da Vinci Robotik Cerrahi Sistemi ise her bir gözümüze ayrı gelen yüksek çözünürlüklü iki adet fiber optik kameradan oluşmaktadır. Böylece cerrahi konsolunda oturan cerraha, tıpkı gözlerimizde olduğu gibi, derinlik hissi olan 3 boyutlu görüntü sağlanmaktadır. Ayrıca bu kameralar ile operasyon alanı 10-12 kat büyütülebilmektedir. Sonuçta bu sistem cerraha ameliyat esnasında derinlik hissi sağlamakta, cerrah ameliyat sahasını ve anatomiyi daha ayrıntılı ve net olarak görebilmektedir.
Cerrahi konsolda, cerrah rahat bir şekilde oturabilmekte, ameliyat sahasının 3 boyutlu görüntüsünü görmekte ve robotik enstrümanları kumanda edebilmektedir. Bu sistemde, açık ve laparoskopik operasyonların aksine cerrah oturarak operasyon yapmaktadır. Böylece cerrah yorulmadan çok uzun süren operasyonları bile yapabilmektedir.
Avantajları;
1.Kısa iyileşme süresi
2. Mükemmel kanser kontrolü
3. Ağrı derecesinin daha az olması ve kullanılan ağrı kesici miktarının azalması.
4. Daha küçük yara izi ve kozmetik üstünlük
5. Hastanede kalış süresinin kısalması
6. Günlük aktivitelere daha hızlı dönüş
7. Kan nakli ihtiyacında azalma
8. Enfeksiyon riskinde azalma
9. Daha az komplikasyon
Son on yılda robotik cerrahinin yaygınlaşarak kullanımı daha çok ürolojik cerrahi de olmasına rağmen genel cerrahi ameliyatlarında giderek artan oranda kullanılmaya başlanmıştır. Özellikle karın ameliyatlarında mide fıtığı, yemek borusu ve rektum gibi derin, ulaşılması zor bölgelerde çalışırken laparoskopik cerrahiye göre teknik avantajlar sağlamaktadır. Günümüzde genel cerrahide en sık kolorektal cerrahide kullanılmakla beraber robotik sistemlerin kullanıldığı alanlar özet olarak şunlardır.Robotik cerrahi sistemler, kolon kanseri, rektal kanserler, divertikülit ve komplikasyonları, enflamatuar bağırsak hastalıkları başta olmak üzere pek çok kolorektal hastalığın cerrahi tedavisinde son derece başarılı bir şekilde kullanılmaktadır. Kolorektal kanserlerde minimal invaziv girişimlerin (laparoskopi, robotik cerrahi) açık cerrahiye göre belirgin üstünlükleri vardır. Açık cerrahide hastaların postop ağrıya bağlı olarak mobilizasyonu ve ağızdan beslenme süreleri (4-6 gün) uzamakta, buna bağlı olarak ta hastanede daha uzun süre kalmakta (6-8 gün) ve günlük yaşamlarına daha geç dönmektedirler.
Gelecekte robotik cerrahi sistemlerdeki teknolojik gelişmeler ile birlikte kompleks vakalarda robotik cerrahinin klasik laparoskopik cerrahinin yerini alacağı, daha basit vakalarda ise robotik tek delikten cerrahi (Robotic Single İncision Laparoscopy) girişimlerin standart haline geleceği düşünülmektedir.
Robot teknolojisi kalp cerrahisinde yeterince kullanılmakta mıdır sorusuna şu an için evet cevabını vermek mümkün değildir. Robotik kalp cerrahisi devam etmekte olan bir gelişme sürecindedir. Gerekli alt yapı ve eğitim hazırlığı yapmadan bu teknolojiyi satın alan merkezler derin bir hayal kırıklığı yaşamışlardır. Edinilen tecrübeler sistemi multidisipliner olarak kullanamayan kliniklerin başarılı olamadıklarını göstermiştir. Sistemin kalp cerrahisi ile beraber üroloji, genel cerrahi ve jinekoloji gibi branşlarla ortak kullanımı maliyetleri azaltacak ve hasta potansiyelini arttıracaktır.
Robotik cerrahi sabır ve zorlu bir eğitimi gerektirmektedir. OPCAB cerrahisine ve periferik kanülasyon tekniklerine alışkın olmak ve endoskopik sistemlere hâkimiyet bu cerrahinin temel taşlarıdır. Bu üç öğeye hakim olduktan sonra robotik cerrahi öğrenme eğrisi daha hızlı ilerlemektedir. Öğrenme eğrisinin en önemli faktörlerinden birisi de ne zaman açık cerrahiye dönülmesidir(Conversion). MİKC’de açık cerrahiye dönmek asla bir başarısızlık olarak düşünülmemelidir, çünkü hiçbir şey hastaya zarar vermemek ilkesi kadar önemli olamaz [2].
Gelişen robotik cerrahi sistemleri ve tıbbi robotik destekli simülatörler ile cerrahların ameliyat hareketlerini kendileri analiz etmeleri ve objektif olarak değerlendirip cerrahi müdahele yeteneklerini geliştirmeleri mümkün. Bu tarz cerrahi eğitimler ve yardımcı sistemleri dört ana başlık altına toplanmaktadır.
1. İnsanları ve çevreyi analiz edebilen sistemler,
2. Zenginleştirilmiş gerçeklik ile doktorları eğiten sistemler,
3. Robotların doktorlara yardımcı oldukları sistemler,
4. Robotların otonom olarak hastalara müdahelede bulundukları sistemlerdir
